| 学校名称： | |||||||
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学生 姓名 |
性 别 |
出生 年月 |
民族 | ||||
| 专业 | O涉农 O非涉农 |
年级 班级 |
入学 时间 |
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家庭 成员 情况 |
姓名 | 年龄 |
与本人 关系 |
工作或学习单位 | |||
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家庭 经济 状况 |
户籍所在地 | O农村 |
主要 收入来源 |
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| O县镇 | |||||||
| O县城 | |||||||
| O城市 | |||||||
| 家庭住址 | 邮编 | ||||||
| 联系电话 | |||||||
| 家庭人口总数 |
家庭 年收入 |
人均 年收入 |
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申请 助学 金的 主要 理由 |
申请人签名： 家长签名： 年 月 日 |
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班级 审核 意见 |
班主任： 签字： 年 月 日 |
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学校 审核 意见 |
负责人： 公章 年 月 日 |
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同级 资助 部门 公示 结果 |
负责人： 公章 年 月 日 |
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